Fragebogen

Vorname
Nachname
Straße,Hausnummer
Postleitzahl, Ort
E-Mail-Adresse
Telefon
Mobiltelefon
Alter
Beruf
Fühlen Sie sich erschöpft?
War Ihr letzter Urlaub erholsam?
Trinken Sie zur Entspannung Alkohol?
Wenn ja, täglich?
Wenn ja, phasenweise?
Wieviel trinken Sie?
Was trinken Sie?
Rauchen Sie? Wenn ja, wieviel?
Nehmen Sie Medikamente?
Wenn ja, welche?
Akute Erkrankungen?
Chronische Erkrankungen?
Letzte Blutuntersuchung?
Waren Sie in Kur?Wenn ja, wann?
Haben Sie einen Arzt Ihres Vertrauens?
Möchten Sie Kontakt per Email?
Möchten Sie Kontakt per Tel.?
Wenn ja, wann passt es Ihnen?
Wann möchten Sie zu uns kommen?
Bemerkungen
Alle Ihre Daten werden selbstver-
ständlich vertraulich behandelt!